2025.04.04

【理学療法士向け】心不全カンファレンス完全ガイド：役割・報告内容・多職種連携のポイント

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「心不全患者さんのカンファレンス、何を報告すればいいんだろう？」
「多職種の中で、理学療法士としてどういう視点を提供すべき？」
「カンファレンスでの発言、なんだか緊張する…」

心不全患者さんのリハビリテーションに関わる中で、多職種カンファレンスは非常に重要な場です。しかし、その場で理学療法士として何をどう伝え、どのように連携していくべきか、戸惑いや不安を感じている方もいらっしゃるのではないでしょうか。

この記事では、心不全患者さんのカンファレンスにおける理学療法士の役割、報告・提案すべき具体的な内容、そして効果的なカンファレンスにするためのポイントや他職種との連携について、詳しく解説していきます。

この記事を読むことで、心不全カンファレンスへの理解が深まり、自信を持って参加できるようになるはずです。より質の高いチーム医療を実現し、患者さんのQOL向上と再入院予防に貢献するための一助となれば幸いです。

なぜ心不全リハビリに多職種カンファレンスが不可欠なのか？

まず、なぜ心不全のリハビリテーションにおいて、多職種カンファレンスがこれほどまでに重要視されるのか、その理由を理解しておきましょう。

心不全の病態と管理の複雑性

心不全は、単一の疾患ではなく、様々な原因によって心臓のポンプ機能が低下し、全身に必要な血液を十分に送り出せなくなった状態（症候群）です。その病態は患者さん一人ひとり異なり、循環器系の問題だけでなく、呼吸器、腎臓、栄養状態、精神心理面など、多くの要素が複雑に絡み合っています。また、日々の体調変化も起こりやすく、細やかな管理が求められます。このような複雑な病態に対応するには、単一の専門職の視点だけでは不十分なのです。

再入院予防と生活の質（QOL）向上という共通目標

心不全治療の大きな目標は、症状の緩和だけでなく、再入院を予防し、患者さんがその人らしい生活を送れるように生活の質（QOL）を高めることです。この目標を達成するためには、薬物療法、食事療法、運動療法、生活指導、精神的サポート、社会資源の活用など、多岐にわたるアプローチが必要です。カンファレンスは、これらのアプローチを統合し、チーム全体で共通の目標に向かって進むための羅針盤となります。

各専門職の視点を統合する必要性

医師、看護師、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカー、そして理学療法士など、各専門職はそれぞれの専門的な視点と知識を持っています。例えば、理学療法士は身体機能や運動耐容能の評価・改善の専門家ですが、薬剤の副作用や栄養状態が運動能力に影響を与えることもあります。カンファレンスは、これらの多様な専門的視点を持ち寄り、患者さんの全体像を把握し、より包括的で個別性の高いケアプランを作成するための重要な機会です。

治療方針・リハビリ計画の共有と一貫性

カンファレンスを通じて、患者さんの最新の状態、治療方針、そしてリハビリテーションを含むケア全体の計画をチーム全員で共有することで、一貫性のあるアプローチが可能になります。各職種がバラバラに対応するのではなく、連携して同じ方向を向いて関わることで、治療効果を高め、患者さんの安心感にも繋がります。「誰に聞いても同じ説明を受けられる」「チーム全体で見守られている」という感覚は、患者さんの治療への意欲にも影響します。

理学療法士が心不全カンファレンスで果たすべき役割

多職種チームの中で、理学療法士は心不全患者さんの「生活機能」と「運動」に関する専門家として、特有の重要な役割を担っています。

身体機能・運動耐容能の「評価者」としての役割

理学療法士は、客観的な評価を通じて、患者さんの現在の身体機能（筋力、関節可動域、バランス能力など）や運動耐容能（どれくらいの活動なら安全に行えるか）を具体的に把握し、チームに伝える役割を担います。6分間歩行試験（6MWT）や心肺運動負荷試験（CPX）などの評価結果、日常生活動作（ADL）の状況、運動時のバイタルサインの変化や自覚症状（Borgスケールなど）といった情報は、他の職種が患者さんの状態を理解し、治療方針やケア計画を立てる上で不可欠な情報となります。

安全かつ効果的な「リハビリ計画の立案・提案者」としての役割

評価結果に基づき、患者さん一人ひとりの状態に合わせた、安全かつ効果的なリハビリテーション計画（運動療法の種類、強度、頻度、時間など）を立案し、カンファレンスで提案します。なぜそのプログラムが必要なのか、どのような効果が期待できるのか、リスク管理はどう行うのかなどを具体的に説明することで、チーム全体の理解を得て、計画を円滑に進めることができます。また、他職種からの情報（病状の変化、薬剤の変更など）を踏まえ、計画を柔軟に修正していく姿勢も重要です。

患者・家族への「教育・指導者」としての視点提供

心不全の自己管理において、運動の重要性や安全な活動範囲、息切れやむくみといった増悪サインのモニタリング方法などを、患者さんやご家族に理解してもらうことは極めて重要です。理学療法士は、カンファレンスにおいて、患者さんやご家族の運動療法や生活活動に関する理解度、実行状況、抱えている疑問や不安などを報告し、教育・指導計画についてチームで共有・検討する役割も担います。個別指導の内容や、パンフレットなどのツールの活用状況なども情報共有すると良いでしょう。

退院後の生活を見据えた「連携の橋渡し役」としての役割

リハビリテーションは、退院後の生活にスムーズに移行するための準備期間でもあります。理学療法士は、患者さんのADL能力や移動能力、持久力などを評価し、退院後の生活環境（家屋構造、段差の有無など）や介護力（家族のサポート状況など）を考慮した上で、必要な福祉用具の選定、住宅改修の提案、社会資源（デイケア、訪問リハビリなど）の活用について、具体的な情報を提供します。これにより、ソーシャルワーカーやケアマネージャーとの連携を円滑にし、切れ目のない支援体制を構築する橋渡し役となります。

心不全カンファレンスで理学療法士が報告・提案すべき具体的内容

では、実際にカンファレンスで理学療法士は何を報告し、提案すれば良いのでしょうか。以下の項目を参考に、要点を整理して臨みましょう。

基本情報と現在の状態（病態把握）

診断名、原因疾患、重症度分類（NYHA分類など）、左室駆出率（EF）、BNP/NT-proBNP値: 医師の診断や検査データを確認し、チーム内での共通認識を持ちます。これらの指標の変化とリハビリ内容との関連性を考察します。
最近の症状の変化: 息切れ、倦怠感、むくみ、体重増加などの自覚症状・他覚所見について、リハビリ場面での観察結果を報告します。看護師からの情報と照らし合わせることも重要です。

身体機能評価の結果

筋力: 特に下肢筋力（MMT、握力、椅子立ち上がりテストなど）はADLや運動耐容能と関連が深いため、具体的な評価値を報告します。
関節可動域（ROM）: 動作の制限因子となっていないか確認し、必要であれば報告します。
バランス能力: 片脚立位時間、Timed Up and Go test (TUG) など、転倒リスクに関わる評価結果を共有します。
ADL/IADL: 食事、整容、更衣、入浴、トイレ動作などのADLや、調理、掃除、買い物などのIADLについて、具体的な介助量や自立度、実施状況を報告します。

運動耐容能評価の結果

6分間歩行試験（6MWT）: 歩行距離、達成度（予測値に対する割合）、運動中のバイタルサイン（心拍数、血圧、SpO2）、Borgスケール（息切れ・脚の疲労感）、中止基準に該当しなかったかなどを報告します。経時的な変化も重要です。
心肺運動負荷試験（CPX）: 実施している場合は、嫌気性代謝閾値（AT）、最高酸素摂取量（Peak VO2）などの指標や、運動中の心電図変化、血圧反応などを報告し、運動処方の根拠とします。
運動負荷中のバイタルサインと自覚症状: リハビリ中の具体的な運動内容（例：自転車エルゴメーター 20W 10分）と、その際の心拍数、血圧、SpO2の変動、Borgスケール、症状の有無などをセットで報告し、運動耐容能の指標とします。

リハビリテーションの進捗状況と効果

前回カンファレンスからの変化: 設定した短期目標の達成度、身体機能や運動耐容能の改善点、ADLの変化などを具体的に報告します。
リハビリ内容: 現在実施している運動療法の種類、強度、頻度、時間などを簡潔に伝えます。
課題・問題点: 目標達成に向けての課題や、リハビリを進める上での問題点（例：意欲低下、疼痛出現、家族の協力不足など）があれば共有し、解決策をチームで検討します。

リスク管理上の注意点

運動中止基準の確認: 患者さん個別の運動中止基準（血圧、心拍数、不整脈、自覚症状など）を再確認し、チームで共有します。
注意すべき症状: リハビリ中に観察された注意すべき症状（通常と異なる息切れ、胸部症状、めまいなど）があれば、詳細な状況とともに報告します。
体重・水分管理: 看護師や栄養士と連携し、体重変動や水分出納状況がリハビリに与える影響について情報を共有します。

今後のリハビリテーション計画案

目標設定: 患者さん・家族の意向を踏まえ、SMART（具体的、測定可能、達成可能、関連性、期限）な目標を提案します（例：「2週間後に、監視下で病棟内50mの連続歩行が息切れなく可能になる」）。
具体的なプログラム: 目標達成に向けた具体的な運動療法のメニュー（種類、強度、頻度、時間）、ADL訓練の内容などを提案します。
リスク管理計画: 計画遂行にあたってのリスク管理策（モニタリング方法、注意点など）も合わせて提示します。

退院支援に関する情報

生活環境: 自宅退院か、転院・施設入所か。自宅の場合、家屋構造（階段、段差、手すりの有無など）や、同居家族、日中の独居状況などの情報を共有します。必要に応じて家屋評価の結果を報告します。
介護力・サポート体制: 家族の介護負担の状況や、利用可能な介護サービス（介護保険、地域のサポートなど）について、ソーシャルワーカーと連携して情報共有します。
福祉用具・住宅改修: 退院後の生活に必要な福祉用具（杖、歩行器、手すり、シャワーチェアなど）や住宅改修の必要性について提案します。
生活指導: 退院後の自己管理（運動習慣、活動量の目安、増悪サインの認識など）に関する指導内容や、患者さん・家族の理解度について報告します。

患者・家族の意向や理解度、不安点

患者さんの声: リハビリに対する意欲、目標、退院後の生活への希望や不安など、リハビリ場面で聞かれた患者さんの声を代弁します。
家族の意向: 家族が望む療養環境や、介護に対する意向、不安などを共有します。
病識・理解度: 心不全という病気や、自己管理（服薬、食事、運動）の必要性に対する患者さん・家族の理解度を報告し、今後の関わり方を検討します。

効果的な心不全カンファレンスにするためのポイント

カンファレンスを有意義なものにするためには、理学療法士自身の準備と当日の立ち振る舞いも重要です。

事前準備：情報収集と報告内容の整理

カンファレンス前に、カルテや他職種の記録を確認し、患者さんの最新情報を収集しておきましょう。上記で挙げた報告項目に基づき、伝えるべき内容を簡潔にまとめ、必要であれば資料（評価結果の推移グラフなど）を準備します。報告時間の目安（例：一人あたり3～5分程度）を意識して、要点を絞ることが大切です。

簡潔かつ具体的な報告：専門用語の使い分けと要点の明確化

限られた時間の中で情報を効果的に伝えるためには、結論から先に述べ、具体的な評価値や観察結果を根拠として示すように心がけましょう。専門用語は、チーム内で共通理解が得られているかを確認し、必要であれば平易な言葉に言い換えたり、補足説明を加えたりする配慮も必要です。「～だと思います」といった曖昧な表現は避け、客観的な事実に基づいて報告します。

他職種の報告への傾聴と疑問点の確認

自身の報告だけでなく、他の職種からの情報にも注意深く耳を傾けましょう。他職種の視点からの情報は、リハビリ計画を立てる上で非常に重要です。もし疑問点や不明な点があれば、遠慮せずにその場で質問し、認識のずれがないように確認することが大切です。

積極的な意見交換と提案：根拠に基づいた発言

カンファレンスは単なる報告会ではありません。理学療法士としての専門的な視点から、患者さんの状態改善やQOL向上に繋がる意見や提案を積極的に行いましょう。提案する際には、「なぜそう考えるのか」という根拠（評価結果、エビデンス、臨床経験など）を明確に示すことで、説得力が増し、チームでの議論が深まります。

目標共有と役割分担の明確化

カンファレンスを通じて、患者さんの短期・長期的な目標をチーム全体で共有し、その目標達成に向けて各職種がどのような役割を担うのかを明確にすることが重要です。理学療法士として「何をすべきか」を明確にすると同時に、他職種に「何をお願いしたいか」を伝えることも連携を円滑に進める上で役立ちます。

記録と情報共有の徹底

カンファレンスで決定した事項（目標、計画変更、役割分担など）は、必ず記録に残し、参加できなかったスタッフも含めてチーム全体で共有できる体制を整えることが重要です。電子カルテや共有ノートなどを活用し、情報の抜け漏れがないようにしましょう。

他職種との連携：カンファレンスで共有される情報と期待される役割

心不全カンファレンスでは、様々な専門職がそれぞれの視点から情報を提供します。理学療法士として、他職種がどのような情報を提供し、どのような役割を担っているのかを理解しておくことで、より効果的な連携が可能になります。

医師

提供情報: 確定診断、原因疾患、心機能評価（EFなど）、検査データ（BNP、腎機能、電解質など）、画像所見、現在の治療方針（薬物療法、非薬物療法）、病状の安定性評価、運動に関する禁忌事項や注意点、今後の治療計画や見通し。
期待される連携: 治療方針に基づいたリハビリ負荷量の決定、リスク管理に関する指示、病状変化時の報告・相談。

看護師

提供情報: 日常生活でのバイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、体重）、水分出納バランス、食事摂取量、睡眠状況、排泄状況、皮膚の状態、服薬アドヒアランス、セルフケア（体重測定、症状チェックなど）の実施状況、精神状態（不安、抑うつなど）、患者・家族からの訴えやキーパーソン情報。
期待される連携: 日常生活での活動状況や症状の共有、セルフケア指導の連携、リスク管理（体重増加や症状悪化時の早期発見）の協力。

薬剤師

提供情報: 処方されている薬剤（利尿薬、β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、ARNIなど）の効果、副作用（低血圧、めまい、徐脈、電解質異常など）の説明、薬剤間の相互作用、服薬に関する注意点、患者の服薬アドヒアランス状況、吸入指導など。
期待される連携: 薬剤の副作用がリハビリに与える影響（ふらつき、易疲労感など）に関する情報共有、服薬に関する疑問点の確認。

栄養士

提供情報: 栄養状態の評価（低栄養、過栄養）、食事摂取状況、嗜好、食欲、嚥下機能、塩分・水分制限の必要性と指導状況、栄養補助食品の利用状況、食事に関する患者・家族の理解度や課題。
期待される連携: 栄養状態が運動耐容能や筋力に与える影響に関する情報共有、食事制限下でのエネルギー確保に関する相談、食事指導と運動指導の連携。

ソーシャルワーカー（MSW）

提供情報: 患者の経済状況、家族構成、キーパーソン、介護力、社会的背景、利用可能な社会資源（介護保険サービス、障害者手帳、公的支援制度など）、退院後の療養環境（自宅、施設など）に関する意向、退院支援計画の進捗状況。
期待される連携: 退院後の生活を見据えたリハビリ目標設定の共有、必要な福祉用具や住宅改修に関する情報提供、社会資源活用に関する相談。

これらの情報を相互に共有し、それぞれの専門性を尊重しながら連携することで、患者さんを中心とした質の高いチーム医療が実現します。

まとめ：自信を持ってカンファレンスに臨み、チーム医療に貢献しよう

心不全患者さんのカンファレンスは、理学療法士にとって、自身の専門性を発揮し、多職種と連携して患者さんのQOL向上に貢献できる重要な機会です。

今回解説した役割、報告内容、カンファレンスを効果的に進めるポイント、そして他職種との連携のあり方を理解し、事前準備をしっかり行うことで、自信を持ってカンファレンスに臨むことができるはずです。

あなたの的確な評価と積極的な提案が、チーム全体の意思決定を助け、患者さんのより良い未来につながっていきます。恐れることなく、チームの一員として積極的に心不全カンファレンスに参加し、理学療法士としての価値を発揮していきましょう。